Согласие на обработку персональных данных
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 г. No 152-ФЗ «О персональных данных»,
я,
__________________________________________________________________________________________
______________________,
(фамилия, имя, отчество [при наличии])
документ, удостоверяющий личность: ☐ паспорт гражданина Российской Федерации ☐ иной документ:
__________________________________________________________________________________________
_________________________
номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
__________________________________________________________________________________________
_________________________
адрес представителя субъекта персональных данных
именуемый(-ая) в дальнейшем «представитель субъекта персональных данных (субъекта)», являющийся
законным представителем и действующий(-ая) от имени
__________________________________________________________________________________________
__
(фамилия, имя, отчество [при наличии])
именуемого(-ой) в дальнейшем «субъект персональных данных»/«субъект», на основании документа,
удостоверяющего личность:
☐ свидетельство о рождении ☐ иной документ:
__________________________________________________________________________________________
_________________________
номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
в целях предоставления услуг по присмотру и уходу и дополнительных услуг даю согласие на обработку
моих персональных данных, а также персональных данных субъекта (далее также – ПД) Обществу с
ограниченной ответственностью «Семейное пространство «Гнездо 3» (далее – Оператор), адрес
юридического лица: 195197, г.Санкт-Петербург, пр. Маршала Блюхера, д.7, корп.1, строение 1, пом.1-Н,
комната 1.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие Оператору:
- фамилия, имя, отчество,
- пол,
- дата рождения, место рождения,
- данные документа, удостоверяющего личность, гражданство, данные о регистрации по месту
проживания и данные о фактическом месте проживания, номер телефона,
- антропометрические данные (рост, вес, длина туловища и конечностей, размер одежды, обуви),
- данные полиса обязательного медицинского страхования, данные о прохождении медицинских
обследований и медицинских осмотров, сведения о состоянии здоровья, заключения и рекомендации
врачей, данные о зачислении в группы здоровья, данные о вакцинации,
- фото-, видеоизображение,
- иные сведения, полученные о субъекте персональных данных в ходе исполнения договора.
Перечень действий с персональными данными (способов обработки персональных данных), на
совершение которых я даю согласие оператору:
а) сбор, запись, систематизация, накопление, уточнение ПД, в том числе:
- внесение в автоматизированные системы хранения и обработки данных, используемые
Оператором;
- внесение данных субъекта в документы, используемые Оператором для оказания услуг
б) хранение ПД (как на бумажных носителях, так и/или с использованием автоматической системы
хранения и обработки данных);
в) использование ПД в вышеуказанных целях (в том числе в целях уточнения сотрудником
оператора сведений, необходимых для оказания услуг, посредством телефонной связи);
г) предоставление ПД указанным в подпункте «д» третьим лицам, привлечённым Оператором к
исполнению договора (при условии соблюдения режима конфиденциальности),
д) поручение обработки ПД третьим лицам, привлечённым оператором к исполнению договора, как
определено в подпункте «г» (при условии соблюдения режима конфиденциальности), при условии, что
таковое не нарушает законные права и интересы субъекта и положения законодательства РФ.
Срок действия согласия на обработку персональных данных: в течение трех лет с даты
подписания согласия и Договора.
Отозвать согласие на обработку персональных данных после истечения срока действия Договора
возможно путем направления Оператору письменного заявления в адрес местонахождения Организации
или по адресу электронной почты prognezdo@gmail.com. Запрос должен содержать номер основного
документа, удостоверяющего личность субъекта или его представителя, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, сведения, подтверждающие участие субъекта в
отношениях с оператором (дата заключения Договора), либо сведения, иным образом подтверждающие
факт обработки ПД оператором, подпись субъекта или его представителя.
Оператор при обработке персональных данных принимает необходимые и достаточные
организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного доступа к
ним, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.
__________________________________________________________________________________________
_________________________
ФИО (представитель субъекта персональных данных) дата, подпись
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 г. No 152-ФЗ «О персональных данных»,
я,
__________________________________________________________________________________________
______________________,
(фамилия, имя, отчество [при наличии])
документ, удостоверяющий личность: ☐ паспорт гражданина Российской Федерации ☐ иной документ:
__________________________________________________________________________________________
_________________________
номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
__________________________________________________________________________________________
_________________________
адрес представителя субъекта персональных данных
именуемый(-ая) в дальнейшем «представитель субъекта персональных данных (субъекта)», являющийся
законным представителем и действующий(-ая) от имени
__________________________________________________________________________________________
__
(фамилия, имя, отчество [при наличии])
именуемого(-ой) в дальнейшем «субъект персональных данных»/«субъект», на основании документа,
удостоверяющего личность:
☐ свидетельство о рождении ☐ иной документ:
__________________________________________________________________________________________
_________________________
номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
в целях предоставления услуг по присмотру и уходу и дополнительных услуг даю согласие на обработку
моих персональных данных, а также персональных данных субъекта (далее также – ПД) Обществу с
ограниченной ответственностью «Семейное пространство «Гнездо 3» (далее – Оператор), адрес
юридического лица: 195197, г.Санкт-Петербург, пр. Маршала Блюхера, д.7, корп.1, строение 1, пом.1-Н,
комната 1.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие Оператору:
- фамилия, имя, отчество,
- пол,
- дата рождения, место рождения,
- данные документа, удостоверяющего личность, гражданство, данные о регистрации по месту
проживания и данные о фактическом месте проживания, номер телефона,
- антропометрические данные (рост, вес, длина туловища и конечностей, размер одежды, обуви),
- данные полиса обязательного медицинского страхования, данные о прохождении медицинских
обследований и медицинских осмотров, сведения о состоянии здоровья, заключения и рекомендации
врачей, данные о зачислении в группы здоровья, данные о вакцинации,
- фото-, видеоизображение,
- иные сведения, полученные о субъекте персональных данных в ходе исполнения договора.
Перечень действий с персональными данными (способов обработки персональных данных), на
совершение которых я даю согласие оператору:
а) сбор, запись, систематизация, накопление, уточнение ПД, в том числе:
- внесение в автоматизированные системы хранения и обработки данных, используемые
Оператором;
- внесение данных субъекта в документы, используемые Оператором для оказания услуг
б) хранение ПД (как на бумажных носителях, так и/или с использованием автоматической системы
хранения и обработки данных);
в) использование ПД в вышеуказанных целях (в том числе в целях уточнения сотрудником
оператора сведений, необходимых для оказания услуг, посредством телефонной связи);
г) предоставление ПД указанным в подпункте «д» третьим лицам, привлечённым Оператором к
исполнению договора (при условии соблюдения режима конфиденциальности),
д) поручение обработки ПД третьим лицам, привлечённым оператором к исполнению договора, как
определено в подпункте «г» (при условии соблюдения режима конфиденциальности), при условии, что
таковое не нарушает законные права и интересы субъекта и положения законодательства РФ.
Срок действия согласия на обработку персональных данных: в течение трех лет с даты
подписания согласия и Договора.
Отозвать согласие на обработку персональных данных после истечения срока действия Договора
возможно путем направления Оператору письменного заявления в адрес местонахождения Организации
или по адресу электронной почты prognezdo@gmail.com. Запрос должен содержать номер основного
документа, удостоверяющего личность субъекта или его представителя, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, сведения, подтверждающие участие субъекта в
отношениях с оператором (дата заключения Договора), либо сведения, иным образом подтверждающие
факт обработки ПД оператором, подпись субъекта или его представителя.
Оператор при обработке персональных данных принимает необходимые и достаточные
организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного доступа к
ним, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.
__________________________________________________________________________________________
_________________________
ФИО (представитель субъекта персональных данных) дата, подпись
